| Subject: * | |
| E-mail Address: * | |
| Όνομα * | |
| Επώνυμο * | |
| Ηλικία * | |
| Τηλέφωνο Επικοινωνίας * | |
| Σε ποιον δήμο του Λασιθίου ανήκεις ; * | Ιεράπετρας
Αγίου Νικολάου
Σητείας
Οροπεδίου |
| Χωριό / Περιοχή | |
| Γιατί θέλεις να ενταχθείς στο Πειρατικό ; * | |
| Που μπορείς να φτάσεις για τις ιδέες σου ; * | |
| Σπουδές / Επάγγελμα * | |
| Κάτι που πρέπει οπωσδήποτε να ξέρουμε για εσένα... * | |
| Διεύθυνση αποστολής κειμένου Συμφωνίας - Τιμής - Συμμαχίας | |
|
| |
| * Required | Contact form by Peiratiko Web Team 2010 |
